Kiropraktorens ansvar som autorisert helsepersonell

Dokumentasjonsplikt – journalføring 

Plikten til å føre journal følger av helsepersonelloven § 39, der det fremgår at «den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.» Helsepersonelloven § 40 fastslår at journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og at den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, «samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov».  

Nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen, herunder om oppbevaring, overdragelse og sletting av journal finnes i pasientjournalforskriften.  

Det følger av forskriften § 10 at nedtegning i journalen skal skje «uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt». Det betyr at du må føre journal fortløpende når du gir pasientene behandling, eventuelt umiddelbart etter behandlingen er gitt. 

Ny personopplysningslov trådte i kraft i 2018, og denne loven gjennomfører EUs personvernforordning (GDPR) i Norge. Personvernforordningen stiller skjerpede krav til helsepersonellets ansvar for retting, sletting, utlevering og tilgang til journaler. 

Utlevering og kommunikasjon av journalopplysninger
Journalen består av taushetsbelagte opplysninger om pasienten, og enhver bruk og kommunikasjon av opplysningene må derfor vurderes i lys av bestemmelsene som regulerer taushetsplikten.  

Etter helsepersonelloven §§ 25 og 45 skal samarbeidende helsepersonell og helsepersonell som skal yte helsehjelp, ha tilgang til nødvendige og relevante helseopplysninger. Taushetsbelagte opplysninger kan derfor deles når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Formålet med bestemmelsene er å bidra til forsvarlig og hensiktsmessig behandling og oppfølging av pasienten. Opplysningene kan deles «med mindre pasienten motsetter seg det». Pasienten har rett til å reservere seg mot at opplysningene gis, selv om opplysningene kan være nødvendig for å yte helsehjelp. Vilkåret er utformet slik at pasienten kan motsette seg deling, men at det ikke kan være nødvendig med et eksplisitt samtykke fra pasienten. Pasientens antatte samtykke er sentralt, og ved tvil bør helsepersonellet spørre pasienten.  

Epikrise 
Helsepersonelloven § 45a tredje ledd definerer hva som menes med epikrise: «Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte». Bestemmelsen regulerer utarbeidelse og oversendelse av epikrise ved utskrivning fra helseinstitusjon eller ved utført behandling hos spesialist.  

Det stilles ikke krav om samtykke fra pasienten før epikrise sendes, men pasienten bør gis anledning til å opplyse om hvem epikrisen skal sendes til. Som hovedregel skal epikrise sendes ved utskrivning fra helseinstitusjon til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens fastlege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.